CASO CLÍNICO 2
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» Lesión hepática por traumatismo romo

Los traumatismos abdominales tienen una incidencia del 11% según datos del Registro de Trauma Pediátrico de Argentina.(RTP) y la mayoría son romos

El hígado es uno órganos sólidos que se lesionan con mayor frecuencia en los traumatismos romos abdominales.

El accidente de tránsito es el mecanismo más común de las lesiones hepáticas, tal cual ocurrió con este paciente.

El ingreso al centro de atención primario fue a las 2 horas. Tiempo considerado excesivo dentro de la atención inicial. Sin embargo dado que el rescate fue en un área silvestre, el tiempo insumido es comprensible.

Es importante resaltar la necesidad de desarrollar dentro de nuestro país mecanismos mejores de alerta y rescate en áreas no urbanas.

El Índice de Traumatismo Pediátrico de este paciente fue de 7, lo que presupone que la víctima tiene entre un 2.5 a un 8% de posibilidades de muerte.

El paciente presentó la sintomatología clásica de shock hemorrágico a causa de una lesión de víscera maciza intraabdominal, por ende el objetivo primordial de su atención fue la recuperación del shock hemorrágico. La fractura de fémur por sus características incidió poco en la pérdida hemática.

El paciente fue atendido dentro de los estándares de la atención inicial y pese a una adecuada reposición de volúmenes nunca recuperó su estabilidad hemodinámica en forma completa.

De disponer de un ecógrafo en el área de emergencia del hospital primario, la ecografía hubiese sido el método complementario indicado en este paciente en particular. La ecografía hubiera sido de utilidad, aunque no imprescindible, para confirmar la presencia de líquido libre en cavidad abdominal y eventualmente localizar alguna lesión grosera en un órgano macizo. Este método tiene una sensibilidad del 99% y una especificidad del 99.2% para detectar liquido libre en cavidad abdominal.

En el centro de atención primaria se le solicitó una TAC como estudio inicial.

Este estudio se ha incorporado a los métodos usados durante la atención inicial en centros de trauma de alta complejidad, debido a la alta sensibilidad y especificidad de la TAC para lesiones de víscera maciza (encima del 99%) y porque los modelos existentes son muy rápidos y sensibles.

Sin embargo no es lógico usarlo indiscriminadamente, tal es el caso concreto de este niño cuya condición de “inestabilidad hemodinámica” aconsejaba su transferencia del área de emergencia al quirófano y no al área de radiología.

Entonces la idea conceptual de hacer una TAC es correcta, sin embargo lo que no es correcto es transferir al área de radiología a un paciente inestable.

En los niños el lavado peritoneal diagnóstico no se usa porque no aporta más información que la ecografía, ni constituye “per se” un método que define una actitud ante el paciente. Sea su resultado positivo o negativo, no cambia la conducta frente a un paciente estable o inestable. En este paciente el haberle practicado un LPD en quirófano no aportó nada a lo ya conocido, salvo el tiempo consumido en realizar el procedimiento.

Los datos semiológicos y la evolución clínica del paciente eran suficientes como para indicar una laparotomía de urgencia a los efectos del control de la hemorragia intraabdominal. Es importante resaltar que la etapa inicial de cuidados es una etapa de preparación para los cuidados definitivos, por ende cuando existen datos semiológicos tan claros para el diagnóstico, se debe actuar sin dilación ni someter al paciente a estudios complementarios que no son necesarios para definir una conducta terapéutica.

En este paciente la TAC sirvió para definir que era una lesión de hígado tipo V (AAST) pero desde el punto de vista práctico esto no aportó nada importante. Lo que si significó un riesgo adicional innecesario al paciente a la descompensación que sufrió y al menejod ela misma en un lugar inadecuado.

La decisión para una conducta quirúrgica operatoria se basó fundamentalmente en el concepto de inesstabilidad hemodinámica, como es de práctica en los niños. La evidencia bibliográfica en este grupo etario convalida esta postura

La conducta de operar al paciente fue correcta, porque se trataba de una víctima con inestabilidad hemodinámica refractaria al tratamiento cuyo sitio de sangrado era un órgano intraabdominal sólido.

La decisión en cuanto a una estrategia quirúrgica sólo se puede tomar en firme una vez expuesto el órgano lesionado, en este caso se completó una lobectomía derecha atípica siguiendo la línea de lesión generada por el traumatismo.

Cualquiera de las estrategias presentadas en la pregunta puede ser usada de acuerdo a los hallazgos quirúrgicos, a la condición clínica del paciente y a la complejidad de la institución en donde sea tratada la víctima. La ligadura de la arteria hepática que es un gesto quirúrgico que no tiene la eficacia que se le atribuía en el pasado.

La exploración de un hematoma retroperitoneal lateral no expansivo no es una maniobra que se aconseja, por cuanto la fuente habitual de los mismos es el sangrado del parénquima renal y por lo general la misma presión del compartimiento cohíbe esta pérdida.

Este niño tenía un hematoma no expansivo por ende este compartimiento no debería haber sido explorado, de hecho no se realizó ningún procediendo activo para detener la hemorragia porque esta ya había cedido espontáneamente. Sin embargo podría haber sido causa de una innecesaria nefrectomía.

La derivación postoperatoria con el paciente estabilizado fue una actitud correcta. Una vez resuelto el problema principal,el control de la hemorragia por lesión de hígado, e inmovilizada la fractura de fémur se hizo la transferencia consensuada a un centro con toda la infraestructura necesaria para cuidar a estos pacientes ante las eventuales complicaciones de un traumatismo de esta magnitud. El fundamento de esta conducta fue la falta de un sector pediátrico y de una unidad de cuidados intensivos pediátricos.



Bibliografía.
Trauma en Pediatría Iñón AE. Ediciones McGraw-Hill Interamericana Bs As 2002

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